摘    要：　文章對江蘇省25家醫院就診患者對公立醫院綜合改革的滿意度評價情況進行分析，發現患者對于公立醫院綜合改革效果滿意度評價總體滿意。醫保及價格、醫療服務、分級診療制度、就醫環境四個維度滿意度對總體滿意度都有影響（F=463.211,P<0.001）。其中醫保及價格、醫療服務兩個維度滿意度對患者總體滿意度影響最大，標準化回歸系數分別為0.406和0.298。同時蘇北地區的患者滿意度在全省各區域相對最低，得分4.78分。建議在醫保及價格、醫療服務等方面加大公立醫院綜合改革力度，同時改善蘇北地區醫改現狀，將有利于江蘇省范圍內綜合醫改的進一步深化和患者滿意度的整體提升。

　　關鍵詞 :     公立醫院綜合改革;效果評價;患者滿意度;影響因素;

　　Abstract：　This paper analyzed the satisfaction evaluation of the patients in 25 hospitals in Jiangsu Province on the comprehensive reform of public hospitals. The results showed that patients were generally satisfied with the evaluation of the comprehensive reform effect of public hospitals. The satisfaction of four dimensions of medical insurance and price,medical services,the tiered system of diagnosis and treatment,and the medical environment all had impact on the overall satisfaction,F=463.211,P<0.001. Among them,the satisfaction of two dimensions,i.e. medical insurance and price,together with medical services,had the greatest impact on the overall satisfaction of patients,and the standardized regression coefficients were 0.406 and 0.298,respectively. At the same time,patient satisfaction in northern Jiangsu was the lowest in all regions of the province,with a score of 4.78. It is recommended to enhance the comprehensive reform of public hospitals in terms of medical insurance,prices,and medical services,and at the same time improve the status quo of medical reform in northern Jiangsu,which will be conducive to the further deepening of comprehensive medical reform within Jiangsu Province and the overall improvement of patient satisfaction.

　　Keyword：　comprehensive reform of public hospitals; effect evaluation; patient satisfaction; influencing factors;

　　隨著新醫改的不斷深入和人民群眾法治意識的不斷增強，來院就診患者對于醫療質量和服務水平的期待越來越高[1]�；颊卟辉偈菃渭冏非蠡謴徒】�，他們希望獲得最好的醫生、最佳的服務、最好的藥物、最低的費用，能參與診療決策，獲得尊重關愛等[2]。為積極順應社會發展和滿足人民群眾高質量的醫療服務需求，自2015年起，全國醫療系統首次開展為期3年的改善醫療服務行動計劃，要求將患者評價作為檢驗改善醫療服務效果的重要依據，根據評價結果不斷調整、完善醫療服務內容和措施[3]。

　　2015年5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，指出公立醫院改革是一項長期艱巨復雜的系統工程，當前還存在一些比較突出的矛盾和問題，合理的就醫秩序還未形成，人民群眾就醫負擔依然較重等[4]。2015年以來，江蘇省作為全國四個第一批城市公立醫院改革試點省份之一，統籌推進省內公立醫院管理體制、運行機制、醫聯體建設等領域改革，群眾“看病難、看病貴”問題得到一定程度緩解，而人民群眾對綜合醫改效果的滿意度評價，是檢驗醫療改革階段性成果的重要指標，對于進一步深化醫療改革，提升改革效率和效果具有重要意義。

　　一、對象和方法

　　筆者通過查閱相關文獻資料和國家、省、市關于公立醫院綜合改革相關文件，結合專家意見，依托江蘇省醫改辦2020年組織的公立醫院綜合改革效果評價第三方滿意度調查活動，在江蘇省內有代表性的25家參與城市公立醫院改革的綜合性醫院開展患者滿意度研究。

　　本研究設計的患者調查問卷是以城市公立醫院綜合醫改指導意見以及江蘇省深化醫改規劃相關內容、重點任務和目標等為基礎，借鑒陳平雁等設計的綜合醫院住院患者滿意度量表（IPSQ）和夏萍等基于德爾菲法的出院患者滿意度量表，經過專家討論、預調查，對部分條目內容進行了調整和完善，形成最終問卷。問卷分為兩部分，第一部分是患者基本信息，包括是否本地人、就診科室、性別、年齡、醫保類型；第二部分為患者對公立醫院綜合改革4個維度滿意度，即“就醫環境滿意度”“醫療服務滿意度”“分級診療制度滿意度”“醫保及價格滿意度”�；颊邼M意度問卷的測量尺度采用李克特量表（Likert scale），運用五點計分法，得分越高，則滿意度越高。
 

　　考慮到不同城市的經濟發展水平及醫療資源分布有所差異，調查對象的選取首先采用系統抽樣的方法，在江蘇省內13個城市中每個城市抽取2家公立醫院（宿遷市僅1家）開展調查，共25家。在每所醫院采用偶遇抽樣的方法，對調研周期內所有就診患者現場偶遇抽樣，每家醫院調查患者80人，至少涵蓋5個不同科室。最終共計調查患者1 970名，獲得有效問卷1 605份。同時對調研醫院管理人員、醫務人員等進行深度訪談，整理匯總訪談記錄。

　　利用Excel對問卷調查數據進行整理后導入SPSS 20.0，進行問卷的信度和效度分析，Cronbach’sα>0.7，說明本調查問卷的信度較好，可靠性較高。KMO檢驗系數為0.944>0.5,P值<0.001，各條目之前具有相關性，旋轉后累積方差解釋率為67.012%，該問卷效度較好。運用均數、標準差、構成比等對醫患滿意度情況進行描述性分析。運用單因素檢驗、多元線性回歸分析等來判斷醫務人員滿意度與患者滿意度的重要影響因素，提出政策建議。P<0.05為差異有統計學意義。

　　二、結果

　�。ㄒ唬┗颊吒骶S度滿意度評價情況

　　首先對患者的年齡、性別、醫保類型等個人特征變量進行分類統計，其中31～44歲年齡段的患者最多，占比36.5%；女性患者占比高于男性患者；醫保類型以職工醫保為主，占比57.3%（表1）。通過數據分類統計，對公立醫院綜合改革患者滿意度各維度得分以及不同地區公立醫院綜合改革患者滿意度均值進行描述（表2）�；颊吒骶S度的滿意度評價情況如下。

　　表1 調查患者基本情況

　　1. 就醫環境滿意度

　　25家醫院就診患者關于“就醫環境滿意度”均值為4.88分，在“非常滿意”水平，為各維度滿意度最高，說明大部分就診患者對醫院的指示標識的指引效果和自助掛號繳費機的使用等感到滿意。蘇北、蘇南、蘇中地區滿意度接近，對于城市公立醫院，為方便患者就診，加強基礎設施建設是提高患者滿意度的必要工作，大部分公立醫院在人性化管理方面不斷探索創新，取得良好效果。

　　表2 不同地區公立醫院綜合改革患者滿意度情況（分）

　　2. 醫療服務滿意度

　　25家醫院就診患者關于“醫療服務滿意度”均值為4.85分，在“非常滿意”水平，說明大部分患者認為本地醫院能夠較好地滿足自身的就醫需求，對于疫情防控新形勢下醫院預約就診的流程安排、設置發熱門診、開展預檢分診的做法感到滿意。其中在醫院就診期間對醫生開具的檢查檢驗項目和藥品滿意度得分相對較低，部分醫生可能存在開具多余檢查項目或存在不合理用藥的情況，也可能與患者自身對醫療工作的認知不足有關，個別患者對我國醫療行業早期“大處方、大檢查、亂用藥”等醫療亂象的認識根深蒂固，對醫療服務過程存在誤解。

　　3. 分級診療制度滿意度

　　25家醫院就診患者關于“分級診療制度滿意度”均值為4.80分，在“非常滿意”水平，說明大部分就診患者對本地分級診療中的上轉政策和下轉政策感到滿意。其中蘇北地區滿意度相對最低，這可能因為蘇北地區醫療資源配置不均，基層醫療機構的服務能力較弱，以及醫聯體的構建和應用未能進一步深入，上轉、下轉等環節不暢通。

　　4. 醫保及價格滿意度

　　25家醫院就診患者關于“醫保及價格滿意度”均值為4.73分，說明大部分就診患者對于醫保覆蓋的藥品和醫療項目滿意，對購買藥品、換藥、理療等醫療服務的收費情況滿意。蘇北地區該維度的滿意度均值最低，這可能與蘇北地區經濟相對落后，居民醫療費用負擔較重，醫保報銷比例未能達到患者預期，個別病種報銷政策條件要求較高等有關。

　　在全省范圍內，蘇北、蘇南、蘇中地區就診患者關于公立醫院綜合改革的滿意度均值分別為4.78、4.84、4.82分，蘇南地區最高，蘇北地區最低。在全省25家醫院中，淮安、無錫、南京等地醫院的患者對于綜合醫改評價的滿意度排名靠前，說明以上城市醫院對于公立醫院綜合改革的相關政策落實更加到位，患者對公立醫院綜合改革的體驗度更好，受益程度最深，滿意度更高。

　�。ǘ�）患者滿意度影響因素分析

　　1. 患者個體特征影響因素分析

　　對患者的基本情況與總體滿意度進行單因素分析，得到不同個體情況的患者滿意度�；颊叩哪挲g、性別對總體滿意度的差異無統計學意義，醫保類型對總體滿意度的差異有統計學意義（P<0.001），經LSD兩兩比較發現，職工醫保、居民醫保、自費醫療三種醫保類型的人員總體滿意度存在顯著性差異（P<0.05），自費醫療的患者總體滿意度較低，為（4.67±0.56）分，公費醫療和自費醫療兩個醫保類型的患者滿意度差異存在統計學意義（P<0.05），公費醫療患者滿意度顯著高于自費醫療患者（表3）。

　　表3 不同患者滿意度差異性分析

　　2. 患者滿意度問卷的多元回歸分析

　　自變量為就醫環境滿意度、醫療服務滿意度、分級診療制度滿意度、醫保及價格滿意度，因變量為患者總體滿意度，進行多元回歸分析，所有維度自變量全部進入方程，得到F=463.211,P<0.001，可以認為在5%的水平上，患者各維度滿意度對總體滿意度有統計學意義。

　　患者各維度滿意度與總體滿意度的多元回歸分析：定義Z1為就醫環境滿意度，Z2為醫療服務滿意度，Z3為分級診療制度滿意度，Z4為醫保及價格滿意度，T為總體滿意度。根據表4，所有維度滿意度P<0.05，說明患者各維度滿意度對總體滿意度都有影響。由標準化回歸系數可見，4個自變量對因變量的影響從大到小依次為，醫保及價格滿意度、醫療服務滿意度、分級診療制度滿意度、就醫環境滿意度。由此，可建立多元回歸方程：T=0.579+0.406Z1+0.298Z2+0.164Z3+0.144Z4。

　　三、討論

　　（一）公立醫院綜合改革實施效果評價

　　公立醫院綜合改革患者滿意度評價總體較好，說明自2015年江蘇省實施城市公立醫院綜合改革以來，各個城市積極響應，改革中各項舉措得到較好落實，改革取得階段性進展，參與公立醫院綜合改革的醫院大部分患者對改革成效認可，對改革評價滿意。但是公立醫院改革任重而道遠，改革過程中仍有亟待解決的矛盾和問題。經問卷調查和對醫院管理者、醫務人員進行訪談得知，患者對于醫保報銷制度和醫療服務價格方面仍有較高期待，人民群眾就醫負擔依然較重等，特別是蘇北地區各維度患者滿意度及總體滿意度均為全省最低。

　�。ǘ�）公立醫院綜合改革患者滿意度影響因素

　　患者的年齡、性別對綜合醫改效果總體滿意度的差異無統計學意義，醫保類型對總體滿意度的差異有統計學意義（P<0.01），公費醫療患者滿意度顯著高于自費醫療患者；由標準化回歸系數可見，就醫環境滿意度、醫療服務滿意度、分級診療制度滿意度、醫保及價格滿意度對總體滿意度都有顯著影響，其中醫保及價格、醫療服務兩個維度滿意度對總體滿意度影響最大。

　　以上研究說明公立醫院綜合改革決策者及醫療機構管理者想獲得患者更高的滿意度，要重點關注醫保及價格、醫療服務等重要影響因素方面的醫改政策。同時要對滿意度整體評價較低的蘇北地區醫改工作重點分析改進。以上為公立醫院綜合改革獲得更高的效果評價提供了新思路。

　　表4 患者滿意度問卷多元回歸分析

　　四、對策及建議

　�。ㄒ唬┽t保及價格方面

　　醫保及價格維度滿意度對總體滿意度影響最大，因此對醫保及價格方面提出對策及建議。增強基本制度保障能力，確保各地區全面實施城鄉居民大病保險，進一步提高城鄉居民大病保險政策范圍內的報銷比例，進一步減輕患者尤其是大病患者醫療負擔。有研究顯示，縮短患者平均住院天數，實行多元化的醫保支付方式改革等是提高醫院醫療服務效率的重要途徑[5]。醫院管理人員訪談提出，應繼續積極探索適合各地區醫療機構實際情況的多種付費方式改革，如以總額控制動態管理的項目付費為基礎，按病種、床日、人頭付費的多種方式并存的付費方式。經對醫務人員訪談，在被調查醫院中，院內服務提供方面，較多醫院已開展日間手術，將無須住院治療的患者轉到門診，優化門診與住院服務結構，提升醫院效率[6]。降低部分談判藥品的個人先行自付比例，取消起付金額。同時加強商業健康保險的宣傳和發展，加強基本醫保、城鄉居民大病保險、職工補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等多種保障制度的銜接，進一步減輕群眾醫藥費用負擔，特別要重點關注滿意度最低的自費醫療患者。

　　城市公立醫院要求建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，建立起新的維護公益性、提高積極性的公立醫院運行機制[7]。較多被訪談醫生提出要加快醫療服務價格調整，對醫療服務價格矛盾特別突出的項目進行動態調整；醫藥價格改革是提高公立醫院醫療服務質量的航標[8]，實施臨床路徑是有效控制醫療費用、保障醫療安全的重要舉措之一[9]。各級醫療機構應加快制定相應病種臨床路徑標準流程和表單，更多納入臨床路徑管理。積極推行藥品集中帶量采購，降低藥品價格。醫療服務價格調整要符合醫改總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的基本原則[10]。同時，在執業環境方面，要促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。在診療收費標準上，建議物價部門聯合財政、社保、人事、衛生等有關部門，對醫務人員的服務價值進行合理核算，制定科學的服務價格標準和補償政策，提高醫院的收益空間，真正體現醫務人員的勞動價值。

　�。ǘ�）醫療服務方面

　　醫療服務維度滿意度對總體滿意度的影響僅次于醫保及價格維度，因此對醫療服務方面提出對策及建議。要通過建立不同層級的醫療機構之間的分工協作機制，優化醫療資源結構和布局，提高基層服務能力和質量，為實現分級診療提供保障[11]。被訪談醫院管理者認為，要不斷建立完善統一的信息化平臺，實現醫療相關系統之間的融合和合作，開展多形式的診療方式，提高醫療服務的質量和效率。對于患者，如前文所述，特別在用藥和檢查檢驗等項目上不理解，醫務人員在服務過程中，未能較好地向患者宣傳、解釋這個做法的原因和目的�；颊邔Ψ�務過程容易產生誤解，甚至導致投訴情況的發生。這主要是溝通不當及宣傳不到位所致，醫務人員尤其要注意醫患溝通的重要性，調查發現80%的醫患糾紛是溝通不當所致[12]。建議各醫療機構加強醫務人員的醫患溝通技巧培訓，醫德醫風、文明服務等內容的宣教，通過合理溝通減少患者疑慮，增強患者對于醫療相關政策的認知，充分利用醫療改革給患者帶來的紅利，提高來院就診患者對醫務人員和醫療機構的理解和信任。同時，醫療機構內部也要推動各醫療機構全面落實國家推行的藥品集中帶量采購政策，鼓勵各臨床科室優先使用基本藥物和集中“帶量采購”藥品，切實降低藥品價格，降低患者治療成本，減輕醫藥負擔；加強對診療權限、“三合理”規范、病歷書寫、醫療核心制度等的管理，將管理重心前移[13]。進一步落實合理用藥，將合理用藥情況與醫務人員醫德醫風考評及績效獎金掛鉤，臨床科室藥占比納入科室年度考核指標，促進臨床合理用藥，合理處方。

　�。ㄈ�）重視蘇北地區醫療改革

　　調查結果顯示，蘇北地區各維度患者滿意度在全省最低，同時，2017—2019年江蘇省三級醫療機構出院患者滿意度第三方調查結果中，蘇北地區患者綜合滿意度普遍低于全省其他地區。江蘇省三大區域經濟水平存在較大差異，特別是蘇北地區的財力水平一直處于最弱，同時蘇北地區各城市之間的經濟水平差異較大。因而蘇北的城市在追求發展時，受經濟水平的制約，往往會將更多的醫療資源投入到發達地區，甚至會犧牲邊緣地區的利益，這可能是蘇北地區醫療資源分布不公平的重要原因，同時基于醫療行業的特殊性和體制的不健全，蘇北地區醫務人員的工作積極性、心理健康狀況、職業倦怠現象等不容樂觀[14,15]。醫務人員滿意度水平直接影響地區醫療服務的質量、效率、效益，從而影響蘇北地區醫療服務系統的正常運轉。而醫務人員的滿意度越高，其可能提供更好的醫療服務，也更可能獲得更高的患者滿意度。本研究中，蘇北地區患者對綜合醫改評價滿意度在總體和各維度上均為江蘇省最低，因此在公立醫院綜合改革進一步深化的過程中，衛生管理部門應對蘇北地區的改革進程、政策實施重點關注。一是不斷提高蘇北地區經濟水平，減少居民收入差異，為醫療資源投入提供財政支持。調整并優化醫療資源配置格局，引導醫療資源向短缺的地區流動，避免資源過度集中，促進供需平衡。二是關注醫務人員的工作現狀，落實國家衛健委關于醫務人員的醫改目標，醫務人員的工作積極性需進一步廣泛調動，醫務人員滿意度的提升是為患者提供更好服務的保障[3]。三是借鑒無錫等地較為成熟的醫改經驗，結合蘇北地區的醫療水平、經濟發展現狀、地域特征、醫改現狀等，建立具有蘇北特色的綜合醫改模式。

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